Tag der Feststellung:       

Zeit der Feststellung:       

Ort der Feststellung:        

Feststellung:                              Straßenbeleuchtung flackert

                                                    Straßenlampe ist beschädigt

                                                    Rad- oder Fussweg ist beschädigt

                                                    Fahrbahndecke ist schadhaft

                                                    Verkehrs- / Straßenschild ist beschädigt

                                                    Verkehrs- / Straßenschild ist verdeckt

                                                    Müll liegt herum

                                                    Sichtbehinderung liegt vor

Absender:

                    Name:           

                    Vorname:      

                    Straße:          

                    Ort:                  Sottrum

                    e-Mail:           

                    Telefon:         

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